Dolor lumbar y core: lo que la evidencia realmente dice

Resumen

Durante veinte años, el discurso dominante fue que el dolor lumbar se debía a un core débil y que la solución era fortalecer el transverso del abdomen. Sobre esa idea se construyó una industria entera de ejercicios de estabilización. La evidencia acumulada ha desmontado buena parte de ese relato: el ejercicio funciona para el dolor lumbar crónico, pero no por las razones que creíamos, y ningún tipo de ejercicio ha demostrado ser claramente superior a otro.

El caso: la revisión que igualó a todos los ejercicios

Los ensayos y revisiones sistemáticas sobre ejercicio y dolor lumbar crónico inespecífico llevan años convergiendo hacia una conclusión incómoda para quien vendía un método concreto. Las revisiones Cochrane y los metaanálisis en red que han comparado modalidades de ejercicio (estabilización del core, pilates, ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza general, McKenzie, yoga) encuentran que el ejercicio en general es eficaz para reducir el dolor y mejorar la función frente a no hacer nada, pero que las diferencias entre modalidades son pequeñas o inconsistentes.

Es decir: hacer ejercicio funciona. Hacer ejercicios de core específicos no funciona mejor que hacer otra cosa. Y esa segunda parte destruye la premisa sobre la que se construyó buena parte de la práctica clínica y del entrenamiento personal de las últimas dos décadas.

El problema: se trató un problema complejo como si fuera mecánico

El modelo dominante era biomecánico y simple. Si tienes dolor lumbar, tienes un core inestable. Si activas el transverso, estabilizas el segmento. Si estabilizas el segmento, desaparece el dolor.

El modelo era elegante y resultó ser demasiado simple. Varios pilares se han ido cayendo. Primero, la asociación entre hallazgos estructurales en imagen (protrusiones, degeneración discal) y dolor es débil: los estudios de Brinjikji y colaboradores documentaron que una proporción muy alta de personas asintomáticas presenta hallazgos degenerativos en resonancia. Segundo, la relación entre fuerza del core y dolor lumbar no es la que se asumía. Tercero, factores no mecánicos (miedo al movimiento, catastrofismo, sueño, estrés, creencias sobre el dolor) tienen un peso predictivo sustancial en la cronificación.

En FHI insistimos con nuestros alumnos en que el dolor no es un indicador directo de daño tisular, y que tratarlo como si lo fuera es la vía más rápida a intervenciones que no funcionan y a mensajes que asustan al cliente.

Por qué el ejercicio sí funciona, aunque no por lo que creíamos

Exposición gradual y reducción del miedo. Una parte relevante del beneficio del ejercicio en el dolor lumbar crónico parece venir de la exposición progresiva al movimiento que la persona evita. El movimiento demuestra al sistema nervioso que moverse es seguro. El ejercicio es, en este sentido, tanto una intervención neurofisiológica y conductual como mecánica.

Mejora de la capacidad general. Una espalda que tolera más carga tolera mejor la vida. La capacidad, no la activación selectiva de un músculo profundo, es lo que se asocia con mejor función.

Efectos sistémicos. El ejercicio mejora el sueño, el estado de ánimo y la modulación del dolor. Todos ellos son factores implicados en la cronificación del dolor lumbar.

La adherencia como variable oculta. Los estudios que muestran mejores resultados suelen ser los que consiguen que el paciente sostenga el programa. Es probable que la modalidad importe menos que la probabilidad de que la persona la mantenga. Eso convierte a la preferencia del paciente en un criterio clínico legítimo, no en una concesión.

Qué mantiene su valor del trabajo de core

Sería un error pendular pasar de sobrevalorar el core a despreciarlo. El trabajo de McGill y otros autores sobre la resistencia (no la fuerza máxima) de la musculatura del tronco y sobre el control del movimiento sigue teniendo valor, con matices: la resistencia de la musculatura del tronco se asocia con la capacidad de mantener posturas y de tolerar cargas, y el control motor del tronco es relevante en el levantamiento de cargas.

La corrección es de jerarquía, no de exclusión. El core no es la causa del dolor ni su cura. Es una parte del entrenamiento general, como cualquier otra.

Cómo se aborda hoy

Descarta banderas rojas y deriva cuando corresponde. Un entrenador no diagnostica. La primera obligación profesional es identificar signos de alarma y derivar.

Educa en dolor. Explicar que el dolor no equivale a daño, que la espalda es robusta y que el movimiento es seguro tiene efecto documentado sobre el miedo y sobre la función.

Elige el ejercicio que la persona vaya a hacer. Si a tu cliente le gusta nadar y odia el suelo, no le prescribas veinte minutos de ejercicios de suelo.

Progresa la carga. La espalda dolorida no necesita protección indefinida: necesita capacidad. La progresión de carga bien dosificada es el objetivo, no la evitación.

Ataca los factores no mecánicos. Sueño, estrés y actividad general. Ignorarlos es tratar la mitad del problema.

Aplicaciones prácticas

Sustituye la pregunta qué ejercicio es mejor por la pregunta qué ejercicio va a hacer esta persona durante seis meses.

Incluye trabajo de resistencia de tronco (planchas, anti-rotación, anti-extensión) como parte del programa general, no como la intervención central.

Elimina de tu vocabulario expresiones que asustan: espalda inestable, vértebra fuera de sitio, disco desgastado. En FHI formamos a profesionales conscientes de que las palabras que usan con un cliente son parte de la intervención.

Mide función, no solo dolor. Capacidad de levantar, de caminar, de sentarse, de volver a la actividad. El dolor fluctúa; la función es lo que le devuelve la vida a la persona.

Sostén el programa. La mejora en dolor lumbar crónico es lenta y no lineal. Un programa abandonado a las seis semanas no tiene ninguna posibilidad.

Conclusión

El dolor lumbar no se cura con abdominales, y no porque el core sea inútil, sino porque el problema nunca fue tan simple como un músculo débil. La evidencia dice que el ejercicio funciona, que la modalidad importa mucho menos de lo que nos vendieron, y que la variable que de verdad decide el resultado es que la persona se mueva, progrese y no tenga miedo. La moraleja científica es que a veces el avance no consiste en encontrar el ejercicio perfecto, sino en dejar de buscarlo.

Referencias

Saragiotto, B. T., Maher, C. G., Yamato, T. P., Costa, L. O., Menezes Costa, L. C., Ostelo, R. W., y Macedo, L. G. (2016). Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD012004.

Hayden, J. A., Ellis, J., Ogilvie, R., Malmivaara, A., y van Tulder, M. W. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD009790.

Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., ... y Jarvik, J. G. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811-816.

Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., ... y Woolf, A. (2018). Prevention and treatment of low back pain: Evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383.

McGill, S. M. (2010). Core training: Evidence translating to better performance and injury prevention. Strength and Conditioning Journal, 32(3), 33-46.

Javier Ortega

CEO de FHI · Presidente de la Asociación Internacional de Entrenadores Personales (AIEP)