Por qué la carga cura las tendinopatías mejor que el reposo

Resumen

Durante generaciones, el consejo ante un tendón dolorido fue descansar. La ciencia de las últimas décadas demostró lo contrario: el tendón necesita carga para repararse. El trabajo excéntrico de alta carga, y más tarde otros modelos de carga pesada y lenta, transformaron el tratamiento de las tendinopatías crónicas. Este artículo explica el mecanismo de la mecanotransducción, el remodelado del colágeno y el papel del dolor tolerable, con un matiz honesto: no todo dolor tendinoso responde igual y la dosis debe individualizarse.

El caso de partida

En 1998, Håkan Alfredson, Tom Pietilä, Per Jonsson y Ronny Lorentzon publicaron en American Journal of Sports Medicine un estudio que cambió la fisioterapia deportiva: Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Reclutaron a pacientes con tendinopatía crónica del Aquiles, muchos de ellos en lista de espera para cirugía tras fracasar el tratamiento conservador convencional basado en reposo. En lugar de descansar, se les prescribió un protocolo intenso: doce semanas de ejercicio excéntrico de gemelo y sóleo, dos veces al día, siete días a la semana, tres series de quince repeticiones bajando el talón por debajo del escalón, progresando la carga con una mochila lastrada. El resultado fue notable: la mayoría recuperó la función y el dolor, y varios pacientes que esperaban quirófano dejaron de necesitarlo. Un tendón que llevaba meses o años doliendo respondió no al reposo, sino a la carga controlada.

El problema

El paradigma clásico partía de una premisa equivocada: interpretar la tendinopatía como una inflamación que había que calmar con reposo, hielo y antiinflamatorios. El propio nombre tradicional, tendinitis, implicaba inflamación. Pero los estudios histológicos revelaron que en la tendinopatía crónica predomina la degeneración del tejido, la desorganización del colágeno y una respuesta celular alterada, no una inflamación clásica. El reposo, lejos de curar, empeora la capacidad del tendón para soportar carga, porque el tejido conectivo se adapta a la demanda mecánica y se debilita en su ausencia. El paciente entraba en un círculo vicioso: dolor, reposo, pérdida de capacidad de carga, recaída al volver a la actividad. Romper ese círculo exigía entender que el estímulo terapéutico era precisamente aquello que se estaba evitando.

Por qué ocurre: los mecanismos científicos

Mecanotransducción: cómo la célula escucha la carga

El tendón está poblado de tenocitos, células capaces de percibir la deformación mecánica y traducirla en señales bioquímicas. Este proceso, la mecanotransducción, es la clave. Cuando el tendón se somete a tensión controlada, los tenocitos aumentan la síntesis de colágeno y de matriz extracelular, y modulan la actividad de enzimas que remodelan el tejido. En ausencia de carga, esta maquinaria se apaga y el tendón pierde propiedades. El ejercicio excéntrico, en el que el músculo genera fuerza mientras se alarga, aplica una tensión elevada y sostenida sobre el tendón, un estímulo mecánico potente que despierta la respuesta reparadora. En los programas de formación de FHI subrayamos esta idea porque cambia la mentalidad del entrenador: la carga no es el enemigo del tejido lesionado, es su medicina, siempre que se dosifique.

Remodelado del colágeno y reorganización de la matriz

El tendón sano se compone de fibras de colágeno tipo I alineadas de forma paralela, lo que le confiere resistencia a la tracción. En la tendinopatía, esa arquitectura se desorganiza, aparece colágeno tipo III más desordenado y la matriz se vuelve menos competente mecánicamente. La carga progresiva estimula la producción de colágeno y, con el tiempo, favorece una realineación más funcional de las fibras. Malliaras y colaboradores (2013), en Sports Medicine, revisaron los programas de carga para tendinopatía y concluyeron que el ejercicio con carga produce mejoras clínicas robustas, aunque los mecanismos exactos y la superioridad de una modalidad sobre otra seguían en debate. Lo relevante es que el remodelado no es instantáneo: requiere semanas y meses de estímulo repetido, lo que explica por qué la paciencia y la progresión son innegociables.

Dolor tolerable y desensibilización del sistema

Uno de los cambios conceptuales más importantes fue aceptar que un cierto grado de dolor durante el ejercicio no solo es admisible, sino compatible con la mejora. Los protocolos modernos permiten trabajar dentro de un rango de dolor tolerable, habitualmente descrito como no superior a un nivel moderado en una escala subjetiva, que remite tras la sesión y no empeora al día siguiente. Esto tiene una doble base: por un lado, permite mantener una carga suficiente para estimular el tejido; por otro, la exposición gradual contribuye a desensibilizar un sistema nervioso que en el dolor crónico se ha vuelto hipervigilante. Cook y Purdam (2009), en British Journal of Sports Medicine, propusieron el modelo del continuum de la tendinopatía, describiendo estadios que van desde la tendinopatía reactiva hasta la degenerativa. Este modelo tiene una implicación práctica crucial: la carga adecuada depende del estadio, y un tendón reactivo agudo no tolera la misma agresión que un tendón degenerativo crónico. Aplicar el protocolo de Alfredson indiscriminadamente a cualquier dolor de tendón es un error.

Cómo se resolvió: de lo excéntrico a la carga pesada y lenta

El protocolo excéntrico de Alfredson demostró que la carga cura, pero la investigación posterior refinó la receta. Beyer y colaboradores (2015), en American Journal of Sports Medicine, compararon el entrenamiento excéntrico clásico con el entrenamiento de resistencia pesada y lenta (heavy slow resistance), en el que se trabajan las fases concéntrica y excéntrica con cargas altas y tempo controlado. Ambos protocolos produjeron buenos resultados clínicos en la tendinopatía aquílea, con la resistencia pesada y lenta ofreciendo ventajas prácticas en satisfacción del paciente y menor tiempo de dedicación diaria. La conclusión no es que un método destrone al otro, sino que el principio compartido —cargar el tendón de forma progresiva y suficiente— es lo que importa. La solución moderna combina evaluación del estadio, elección de la modalidad de carga según preferencias y contexto, progresión guiada por síntomas y paciencia con los plazos biológicos del tejido.

Aplicaciones prácticas

Sustituye el reposo total por reposo relativo. Retira o reduce las actividades que provocan dolor agudo, pero introduce carga terapéutica controlada desde etapas tempranas en lugar de inmovilizar.

Elige la modalidad según el caso y las preferencias: protocolo excéntrico tipo Alfredson o resistencia pesada y lenta con tempo controlado. Ambos funcionan; la adherencia manda.

Guíate por la regla del dolor tolerable: molestia moderada durante el ejercicio que remite después y no empeora a las 24 horas. Si el dolor se dispara o persiste al día siguiente, la carga fue excesiva.

Progresa la carga de forma gradual a lo largo de semanas, aumentando peso o dificultad solo cuando el estadio previo se tolera bien. El remodelado del colágeno es lento; no lo fuerces.

Individualiza según el estadio del continuum. Un tendón reactivo y muy irritable necesita cargas isométricas o de baja intensidad al principio; un tendón degenerativo crónico tolera y necesita cargas mayores. Diferenciar ambos es una competencia clínica que en FHI consideramos esencial para cualquier profesional que trabaje con población lesionada.

Ten expectativas realistas de tiempo. La mejora significativa suele requerir de ocho a doce semanas o más de trabajo constante.

Conclusión

El estudio de Alfredson y colaboradores de 1998 no solo ofreció un protocolo eficaz: derribó un dogma. El tendón enfermo no se cura escondiéndolo de la carga, sino exponiéndolo a ella de forma inteligente y progresiva. La mecanotransducción, el remodelado del colágeno y la desensibilización del sistema explican por qué funciona. Pero la evidencia también nos obliga a la humildad: no todo dolor tendinoso es igual, y aplicar una receta sin evaluar el estadio y la irritabilidad del tejido puede empeorar las cosas. La carga es la medicina; la dosis y el momento son la ciencia.

Referencias

Alfredson, H., Pietilä, T., Jonsson, P., & Lorentzon, R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine, 26(3), 360-366.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704-1711.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: A systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine, 43(4), 267-286.

Khan, K. M., & Scott, A. (2009). Mechanotherapy: How physical therapists' prescription of exercise promotes tissue repair. British Journal of Sports Medicine, 43(4), 247-252.

Javier Ortega

CEO de FHI · Presidente de la Asociación Internacional de Entrenadores Personales (AIEP)