Ejercicio nórdico de isquiotibiales y el problema de adherencia

Resumen

En 2011 un ensayo con 942 futbolistas daneses mostró que añadir el ejercicio nórdico de isquiotibiales al entrenamiento reducía de forma drástica las lesiones agudas de esta musculatura. En 2019, un metaanálisis lo respaldó con un riesgo relativo de 0,49, aunque una reevaluación metodológica posterior discutió la solidez de ese resultado. Mientras tanto, una encuesta a 50 equipos profesionales reveló que la gran mayoría no aplicaba el programa completo. La lección para el entrenador es doble: la evidencia a favor es consistente pero imperfecta, y la barrera principal no está en la ciencia sino en la ejecución.

El caso / punto de partida

Petersen, Thorborg, Nielsen, Budtz-Jørgensen y Hölmich (2011) realizaron un ensayo aleatorizado por conglomerados con 50 equipos masculinos daneses de fútbol, profesionales y amateurs, que sumaban 942 jugadores. La mitad de la muestra, 461 jugadores, siguió un programa de ejercicio excéntrico basado en el ejercicio nórdico de isquiotibiales: 10 semanas de progresión y, después, una sesión semanal de mantenimiento durante la temporada. Los otros 481 jugadores formaron el grupo control y continuaron su entrenamiento habitual sin ejercicio adicional para los isquiotibiales. El seguimiento abarcó una temporada completa.

Los resultados fueron contundentes. En el grupo control se registraron 52 lesiones agudas de isquiotibiales y en el grupo de intervención, 15. Por cada 100 temporadas-jugador, las lesiones totales fueron 3,8 frente a 13,1, con un riesgo relativo ajustado de 0,293 (intervalo de confianza del 95 %: 0,150 a 0,572), lo que equivale a una reducción cercana al 71 %. Las lesiones nuevas bajaron de 8,1 a 3,1 por 100 temporadas-jugador (riesgo relativo de 0,410) y las recidivas, de 45,8 a 7,1 (riesgo relativo de 0,137). El número necesario a tratar fue de 13 jugadores para evitar una lesión aguda (intervalo del 95 %: 9 a 23) y de 3 para evitar una recidiva (intervalo del 95 %: 2 a 6).

El problema

Si un solo ejercicio reduce las lesiones de isquiotibiales a casi la mitad o menos, la pregunta obligada es por qué no lo hace todo el mundo. Y hay dos respuestas, una de implementación y otra de evidencia.

La de implementación la aportaron Bahr, Thorborg y Ekstrand en su encuesta sobre el programa nórdico. Con una tasa de respuesta del 100 %, analizaron 150 temporadas de club repartidas en 3 campañas, de 2012 a 2014, en 50 equipos profesionales: 32 de la Liga de Campeones de la UEFA y 18 de la liga noruega. El programa se completó en su totalidad en 16 temporadas de club (10,7 %), se completó en parte en 9 (6 %) y no se cumplió en 125 (83,3 %). Los autores concluyeron que la adopción en el fútbol masculino de más alto nivel era demasiado baja para esperar un efecto sobre la tasa global de lesiones agudas de isquiotibiales.

La de evidencia llegó después. Un ensayo aislado, por contundente que sea, no zanja una pregunta, y los metaanálisis posteriores obligaron a revisar el tamaño real del efecto.

En FHI enseñamos a nuestros alumnos a leer los resultados de un ensayo con la misma exigencia con la que se lee un titular: cuántos participantes, qué diseño, qué se comparó y qué se perdió por el camino.

Por qué ocurrió

La evidencia agregada

Van Dyk, Behan y Whiteley (2019) reunieron 15 estudios con 8.459 deportistas, 8 de ellos ensayos aleatorizados. El riesgo relativo global fue de 0,49 (intervalo del 95 %: 0,32 a 0,74), compatible con una reducción de hasta el 51 % en la tasa de lesiones de isquiotibiales en los programas que incluían el ejercicio nórdico. Al limitar el análisis a los ensayos aleatorizados, el riesgo relativo fue de 0,52 (0,32 a 0,85) y, al excluir los estudios con alto riesgo de sesgo, de 0,55 (0,34 a 0,89). Es decir, el efecto se mantuvo en la misma dirección en los tres análisis.

La duda metodológica

Una reevaluación posterior (Impellizzeri et al., 2021) revisó la selección de estudios y reanalizó los datos, y concluyó que el efecto preventivo era inconcluyente. Uno de los problemas señalados fue la inclusión de estudios en los que el ejercicio nórdico se combinaba con otros ejercicios, de modo que el efecto no podía atribuirse al ejercicio en sí. Por su parte, la revisión de alcance de Alt, Severin y Schmidt (2022) concluyó que la investigación sobre este ejercicio necesita una metodología y un reporte más rigurosos. No se trata de un rechazo de la evidencia, sino de un recordatorio de que la magnitud exacta del efecto está en discusión.

• El cuello de botella: cumplir el programa

Aun con un efecto de magnitud incierta, la encuesta de Bahr y colaboradores (2015) muestra que el problema práctico es anterior: un ejercicio que se completa en el 10,7 % de las temporadas de club no puede producir el efecto que muestran los ensayos, porque el efecto se midió en equipos que sí lo cumplían. Aquí aparece una consecuencia lógica que conviene subrayar: las lesiones musculares son un problema relevante en el fútbol profesional (Ekstrand, Hägglund y Waldén, 2011), de modo que el coste de no aplicar una medida con buena evidencia es alto.

Cómo se resolvió (o cómo se podría resolver)

El caso no tiene un final documentado, así que la solución es la que respalda la evidencia disponible: incorporar el ejercicio nórdico como parte de un programa de prevención, con una progresión planificada, una dosis de mantenimiento y un registro de cumplimiento, y comunicar con honestidad que el beneficio es probable pero que su magnitud no está definitivamente establecida.

El modelo de implementación mejor documentado es el de Petersen: 10 semanas de progresión seguidas de un mantenimiento semanal durante la temporada. Lo que distingue a los equipos del ensayo de los de la encuesta no es el ejercicio, sino la sistematización.

Aplicaciones prácticas

Planifica el programa antes de la pretemporada: 10 semanas de progresión y una sesión semanal de mantenimiento, tal como en el ensayo de Petersen.

Registra el cumplimiento sesión a sesión. Si no se mide la ejecución, no se puede saber si el programa se está aplicando.

Trata el ejercicio como una pieza del programa y no como una solución única. La discusión metodológica sobre el metaanálisis gira precisamente en torno a los programas que combinaban varios ejercicios.

Explica a los deportistas el objetivo y la lógica del ejercicio, porque la adherencia depende de que entiendan por qué se hace.

Si hay un historial de lesión de isquiotibiales, deriva al profesional sanitario para la valoración y la adaptación de la carga. Los datos de recidivas del ensayo de Petersen son prometedores, pero proceden de un único estudio.

Desde FHI promovemos una metodología estructurada y validada científicamente para el diseño de programas de prevención de lesiones, en la que el registro y la progresión pesan tanto como la elección del ejercicio.

Conclusión

El ejercicio nórdico de isquiotibiales tiene a su favor un ensayo aleatorizado de 942 jugadores con 52 lesiones frente a 15 y un metaanálisis de 15 estudios con un riesgo relativo de 0,49. Tiene en contra una discusión metodológica sobre la magnitud real del efecto y, sobre todo, un problema de ejecución: en la encuesta de Bahr, solo el 10,7 % de las temporadas de club completó el programa. La moraleja científica es que la mejor evidencia no previene ninguna lesión si no se aplica. Planificar, progresar y registrar el cumplimiento es tan importante como elegir el ejercicio.

Referencias

Alt, T., Severin, J., y Schmidt, M. (2022). Quo vadis Nordic hamstring exercise-related research? A scoping review revealing the need for improved methodology and reporting. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(18), 11225. https://doi.org/10.3390/ijerph191811225

Bahr, R., Thorborg, K., y Ekstrand, J. (2015). Evidence-based hamstring injury prevention is not adopted by the majority of Champions League or Norwegian Premier League football teams: The Nordic Hamstring survey. British Journal of Sports Medicine, 49(22), 1466-1471.

Ekstrand, J., Hägglund, M., y Waldén, M. (2011). Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). The American Journal of Sports Medicine, 39(6), 1226-1232.

Impellizzeri, F. M., McCall, A., y van Smeden, M. (2021). Why methods matter in a meta-analysis: A reappraisal showed inconclusive injury preventive effect of Nordic hamstring exercise. Journal of Clinical Epidemiology, 140, 111-124.

Petersen, J., Thorborg, K., Nielsen, M. B., Budtz-Jørgensen, E., y Hölmich, P. (2011). Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men's soccer: A cluster-randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine, 39(11), 2296-2303. https://doi.org/10.1177/0363546511419277

Van Dyk, N., Behan, F. P., y Whiteley, R. (2019). Including the Nordic hamstring exercise in injury prevention programmes halves the rate of hamstring injuries: A systematic review and meta-analysis of 8459 athletes. British Journal of Sports Medicine, 53(21), 1362-1370. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100045

Javier Ortega

CEO de FHI · Presidente de la Asociación Internacional de Entrenadores Personales (AIEP)