Hiponatremia en corredores: el peligro de beber demasiada agua

Resumen

Durante decadas nos repitieron que la deshidratacion era el gran enemigo del deportista y que habia que beber "cuanto mas, mejor". La ciencia demostro lo contrario: beber en exceso puede diluir el sodio de la sangre hasta niveles peligrosos y frenar tu rendimiento, o algo peor. Este articulo parte de un estudio real en el maraton de Boston, explica el mecanismo fisiologico de la hiponatremia asociada al ejercicio y ofrece un protocolo practico para hidratarte segun tu sed y tu sudoracion, ni de mas ni de menos.

El punto de partida: el maraton de Boston bajo la lupa

En 2005, Almond y colaboradores publicaron en The New England Journal of Medicine uno de los estudios que cambio la forma de entender la hidratacion deportiva. El equipo analizo a 488 corredores del maraton de Boston, a quienes se les extrajo sangre justo al cruzar la meta. El resultado sorprendio incluso a los medicos deportivos: el 13 por ciento de los corredores termino la carrera con hiponatremia, es decir, con una concentracion de sodio en sangre por debajo de 135 milimoles por litro, y un pequeno grupo llego a cifras criticas por debajo de 120.

Lo mas revelador no fue la cifra, sino el patron. Los corredores con hiponatremia no eran los que menos habian bebido, sino los que mas. El factor de riesgo mas consistente fue una ganancia de peso durante la carrera, la senal inequivoca de que habian ingerido mas liquido del que su cuerpo podia eliminar. Tambien pesaban mas los tiempos de carrera largos, superiores a cuatro horas, y un indice de masa corporal bajo. En otras palabras: quienes iban despacio, tenian tiempo de sobra para beber en cada avituallamiento y lo hacian por miedo a deshidratarse, acababan intoxicados por su propia agua.

El problema

La hiponatremia asociada al ejercicio es un descenso del sodio plasmatico que aparece durante o poco despues de una actividad fisica prolongada. El sodio es el mineral que gobierna el equilibrio de agua entre el interior y el exterior de nuestras celulas. Cuando su concentracion cae, el agua se desplaza hacia el interior celular por osmosis y las celulas se hinchan. En la mayoria de los tejidos esto se tolera, pero el cerebro esta encerrado en una caja rigida, el craneo, y no tiene margen para expandirse. Ahi esta el peligro real.

Los sintomas leves son inespecificos y facilmente confundibles con el simple cansancio: nauseas, dolor de cabeza, hinchazon de manos, sensacion de aturdimiento y un rendimiento que se desploma sin causa aparente. El corredor se siente pesado, lento, mareado, y su primer instinto suele ser el mas peligroso: beber todavia mas agua, pensando que esta deshidratado. En los casos graves, el edema cerebral progresa hacia convulsiones, coma e incluso la muerte. Se han documentado fallecimientos por hiponatremia en maratones y en pruebas de resistencia precisamente por esta confusion.

Aqui aparece la paradoja que da titulo a este articulo. El mensaje cultural de "hidratate, hidratate, hidratate" genero un problema nuevo mientras intentaba resolver otro. En FHI insistimos a nuestros alumnos en que la fisiologia no entiende de eslogans: el cuerpo del deportista busca equilibrio, no maximos. Ni el extremo de la deshidratacion severa ni el de la sobrehidratacion son inocuos.

Por que ocurre: el mecanismo por dentro

Osmolaridad plasmatica: el numero que tu cuerpo defiende a toda costa

Tu organismo no regula el volumen de agua, regula la concentracion. La osmolaridad plasmatica, que mide cuantas particulas disueltas hay por litro de sangre, se mantiene en un rango estrechisimo de unos 280 a 295 miliosmoles por kilogramo. El sodio es el principal soluto responsable de ese valor. Cuando bebes mas agua de la que puedes excretar, diluyes el sodio, la osmolaridad cae y se rompe el equilibrio que tu cuerpo defiende por encima de casi cualquier otra variable. La hiponatremia no es un problema de "poca sal", es un problema de demasiada agua libre en relacion con el sodio disponible.

La hormona antidiuretica: el freno que se queda atascado

En condiciones normales, cuando bebes de mas, tu cerebro deja de producir hormona antidiuretica, tambien llamada vasopresina, y tus rinones responden orinando el exceso de liquido. Es un sistema elegante y rapido. El problema es que el ejercicio prolongado, el estres, las nauseas y el dolor son estimulos potentes que mantienen elevada esa hormona aunque estes sobrehidratado. El resultado es que el rinon retiene agua justo cuando deberia eliminarla. El corredor sigue bebiendo en cada kilometro, pero su cuerpo ha perdido la capacidad de deshacerse del sobrante. El agua se acumula, el sodio se diluye todavia mas y la hiponatremia se agrava.

Termorregulacion y sudoracion: por que perder algo de agua es normal

Durante el ejercicio generas mucho calor y el principal mecanismo para disiparlo es el sudor. Al evaporarse de la piel, el sudor enfria el cuerpo. Pero el sudor no es solo agua: contiene sodio, aunque en una concentracion menor que la del plasma. Esto significa que cuando sudas pierdes proporcionalmente mas agua que sodio, de modo que un sudor abundante tiende, por si mismo, a concentrar ligeramente el sodio de la sangre, no a diluirlo. La hiponatremia no aparece por sudar, aparece por reponer ese sudor con agua pura en exceso. Aqui esta la clave del malentendido: perder algo de peso durante una carrera larga por sudoracion es esperable y no es peligroso en la mayoria de los casos; ganar peso durante la carrera es la verdadera senal de alarma.

Deshidratacion frente a sobrehidratacion: dos extremos, no un unico enemigo

Cheuvront y Kenefick, en su revision fisiologica sobre deshidratacion y rendimiento, matizaron una idea que se habia exagerado durante anos. Perdidas de agua corporal en torno al 2 por ciento pueden empezar a afectar al rendimiento en condiciones de calor, pero el ser humano tolera deficits moderados mucho mejor de lo que sugeria el marketing de las bebidas deportivas. Trabajos clasicos de fisiologia del ejercicio ya habian mostrado que la deshidratacion progresiva eleva la temperatura corporal y la frecuencia cardiaca durante el esfuerzo. La leccion no es que la deshidratacion no importe, sino que existe una ventana optima: ni cruzar el umbral de deficit que compromete la termorregulacion, ni sobrepasar por arriba hasta diluir el sodio. Hidratarse bien es acertar en esa franja intermedia, no maximizar la ingesta.

Que dice la ciencia y como se resolvio

El giro conceptual llego cuando figuras como Timothy Noakes, tras acumular casos clinicos de colapso en corredores, cuestionaron abiertamente el dogma de beber al maximo. En 2003 publico en el British Medical Journal una llamada de atencion sobre el consumo excesivo de liquidos por parte de los deportistas. La comunidad cientifica respondio revisando sus guias.

El posicionamiento del American College of Sports Medicine sobre ejercicio y reposicion de liquidos, firmado por Sawka y colaboradores en 2007, consolido un enfoque mucho mas matizado. En lugar de recomendar cantidades fijas y elevadas para todo el mundo, propuso individualizar la reposicion segun la tasa de sudoracion de cada deportista, con el objetivo de limitar las perdidas de peso corporal a menos de un 2 por ciento y, muy importante, evitar por completo la ganancia de peso durante el ejercicio. Ese documento tambien recordo que en esfuerzos prolongados conviene aportar sodio con la bebida, no solo agua.

Finalmente, las conferencias internacionales de consenso sobre hiponatremia asociada al ejercicio, cuya tercera edicion fue coordinada por Hew-Butler y colaboradores en 2015, cerraron el circulo con dos mensajes claros. Primero, la mejor estrategia de prevencion para la inmensa mayoria de los deportistas es beber segun la sed, un mecanismo biologico que protege ambos extremos. Segundo, ante un deportista con sintomas neurologicos y sospecha de hiponatremia grave, el tratamiento no es suero fisiologico normal, sino suero salino hipertonico administrado por personal medico, porque corrige rapidamente el sodio y revierte el edema cerebral. Este ultimo punto es vital: dar mas liquido a un hiponatremico puede matarlo.

Aplicaciones practicas

- Bebe segun tu sed, no segun un reloj ni por miedo. Para la mayoria de deportistas de resistencia recreativos, la sed es una guia suficiente y segura que protege tanto de la deshidratacion como de la sobrehidratacion.

- Pesate antes y despues de tus entrenamientos largos. Si terminas pesando mas que al empezar, estas bebiendo de mas: reduce la ingesta. Una perdida de hasta un 2 por ciento del peso corporal es aceptable en la mayoria de contextos.

- Estima tu tasa de sudoracion. Con dos o tres pesajes en distintas condiciones de calor y esfuerzo sabras cuanto sudas por hora y podras ajustar cuanto reponer, en lugar de beber a ciegas.

- En esfuerzos de mas de una hora o con mucho calor, incluye sodio en la bebida. Una bebida con electrolitos ayuda a mantener el equilibrio; el agua pura en grandes volumenes es la que mas favorece la hiponatremia.

- Desconfia del consejo "hidratate al maximo antes de competir". La sobrehidratacion previa no mejora el rendimiento y adelanta el problema.

- Aprende a leer las senales. Nauseas, dolor de cabeza, hinchazon de dedos o de la cara y confusion despues de haber bebido mucho no se solucionan con mas agua. Detente y busca ayuda: puede ser hiponatremia, no deshidratacion.

- Individualiza segun la persona. Los corredores mas lentos, ligeros y con muchas horas en ruta tienen mas riesgo porque disponen de mas tiempo para beber en exceso. En FHI ensenamos a nuestros entrenadores a ajustar el plan de hidratacion al peso, al ritmo, al clima y a la duracion de cada deportista, nunca con una receta unica.

Conclusion

La historia de la hidratacion deportiva es un buen recordatorio de que en fisiologia los extremos casi nunca son la respuesta. Durante anos se demonizo la deshidratacion hasta el punto de crear un problema opuesto y a veces mortal: la hiponatremia por beber demasiado. Los datos del maraton de Boston, las revisiones de fisiologia del ejercicio y los consensos internacionales apuntan todos en la misma direccion. No se trata de beber lo maximo posible, sino lo justo. Tu cuerpo defiende una concentracion de sodio muy precisa, y tanto quedarte corto como pasarte tienen consecuencias. Escucha tu sed, controla tu peso, aporta sodio cuando el esfuerzo lo pida y abandona de una vez la idea de que mas agua siempre es mejor. Hidratarse bien es una cuestion de equilibrio, y ese equilibrio es entrenable.

Referencias

Almond, C. S. D., Shin, A. Y., Fortescue, E. B., Mannix, R. C., Wypij, D., Binstadt, B. A., Duncan, C. N., Olson, D. P., Salerno, A. E., Newburger, J. W., y Greenes, D. S. (2005). Hyponatremia among runners in the Boston Marathon. New England Journal of Medicine, 352(15), 1550-1556.

Cheuvront, S. N., y Kenefick, R. W. (2014). Dehydration: physiology, assessment, and performance effects. Comprehensive Physiology, 4(1), 257-285.

Hew-Butler, T., Rosner, M. H., Fowkes-Godek, S., Dugas, J. P., Hoffman, M. D., Lewis, D. P., Maughan, R. J., Miller, K. C., Montain, S. J., Rehrer, N. J., Roberts, W. O., Rogers, I. R., Siegel, A. J., Stuempfle, K. J., Winger, J. M., y Verbalis, J. G. (2015). Statement of the Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, Carlsbad, California, 2015. Clinical Journal of Sport Medicine, 25(4), 303-320.

Noakes, T. D. (2003). Overconsumption of fluids by athletes. British Medical Journal, 327(7407), 113-114.

Sawka, M. N., Burke, L. M., Eichner, E. R., Maughan, R. J., Montain, S. J., y Stachenfeld, N. S. (2007). American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement. Medicine and Science in Sports and Exercise, 39(2), 377-390.

Javier Ortega

CEO de FHI · Presidente de la Asociacion Internacional de Entrenadores Personales (AIEP)