Por qué beber demasiada agua en un maratón puede ser peligroso

Resumen

En el maratón de Boston de 2002, un equipo de investigadores del Boston Children's Hospital pinchó el brazo a cientos de corredores justo al cruzar la línea de meta. Buscaban algo que casi nadie sospechaba en un deporte obsesionado con no deshidratarse: exceso de agua. El hallazgo, publicado en el New England Journal of Medicine, cambió para siempre las recomendaciones de hidratación en el deporte de resistencia y dejó una lección que todavía hoy se pasa por alto en muchos gimnasios y clubes de corredores: beber más no siempre es más seguro.

El caso de partida

Almond et al. (2005) reclutaron a 766 corredores inscritos en el maratón de Boston y consiguieron una muestra de sangre válida al cruzar la meta en 488 de ellos, junto con datos de peso corporal antes y después de la carrera y una encuesta sobre cuánto líquido habían bebido durante el recorrido. El resultado sorprendió incluso a los propios autores: el 13 % de los corredores presentaba hiponatremia, es decir, una concentración de sodio en sangre igual o inferior a 135 mmol por litro, y un 0,6 % presentaba hiponatremia crítica, por debajo de 120 mmol por litro, un rango asociado a edema cerebral, convulsiones e incluso muerte en los casos más graves documentados en la literatura médica.

Lo llamativo no era solo la magnitud del hallazgo, sino la causa. En el análisis multivariado, el factor que mejor predecía la hiponatremia no era correr poco preparado ni el calor ambiental: era la ganancia de peso corporal durante la carrera. Los corredores que terminaban pesando más que al salir, señal inequívoca de que habían bebido más líquido del que su cuerpo estaba perdiendo por sudor, eran los que presentaban las concentraciones de sodio más bajas. También se asoció con tiempos de carrera superiores a 4 horas y con los extremos del índice de masa corporal.

El problema

Durante décadas, el mensaje dominante en el deporte de resistencia fue "bebe todo lo que puedas, antes de que aparezca la sed". Ese consejo, bienintencionado y pensado para evitar los golpes de calor, tenía un efecto secundario que nadie había cuantificado con tanta claridad hasta el estudio de Almond y su equipo: en carreras largas, sobre todo entre los corredores más lentos, que pasan más horas en movimiento y tienen más ocasiones de parar en cada puesto de avituallamiento, ese exceso de agua diluye el sodio plasmático por debajo de rangos seguros. El sodio es el principal soluto que regula el movimiento de agua entre el espacio extracelular e intracelular; cuando su concentración cae de forma aguda, el agua entra en las células, incluidas las del cerebro, y ese es el mecanismo detrás de los síntomas neurológicos que se observan en los casos graves de hiponatremia asociada al ejercicio.

• Por qué ocurrió: el mecanismo fisiológico

Sodio, agua y el espacio extracelular

El sodio es el catión predominante en el líquido extracelular y el principal determinante de su osmolaridad. En condiciones normales, los riñones son capaces de excretar el exceso de agua libre con relativa eficacia, pero esa capacidad tiene un límite, que ronda entre 0,7 y 1 litro por hora en la mayoría de los adultos sanos. Cuando la ingesta de líquido durante el ejercicio prolongado supera de forma sostenida ese límite de excreción, y además se reponen las pérdidas de sodio por sudor solo con agua o con bebidas de bajo contenido en sodio, la concentración plasmática de sodio empieza a caer. Sawka et al. (2007), en la declaración de posición del American College of Sports Medicine sobre ejercicio y reposición de líquidos, ya advertían de que el objetivo de la hidratación durante el ejercicio no es maximizar la ingesta de líquido, sino evitar tanto la deshidratación excesiva como la sobrehidratación, y que ambas pueden comprometer el rendimiento y la salud.

La variabilidad individual en la tasa de sudoración

Uno de los motivos por los que el consejo genérico de "bebe según un horario fijo" falla es la enorme variabilidad individual en la tasa de sudoración, que depende del peso corporal, la intensidad del ejercicio, la temperatura y humedad ambiental, la aclimatación al calor y la genética individual. Un corredor puede perder 0,4 litros de sudor por hora y otro, en las mismas condiciones, más de 1,5 litros. Aplicar una misma pauta de ingesta de líquido a ambos corredores garantiza que uno de los dos, casi con seguridad, estará bebiendo de forma inadecuada para sus pérdidas reales. Noakes et al. (1985), en uno de los primeros trabajos que documentó esta intoxicación hídrica durante el ejercicio de resistencia, ya habían identificado que los casos de hiponatremia se concentraban precisamente entre quienes bebían por encima de sus necesidades reales, no entre quienes bebían poco.

El tiempo en carrera como amplificador del riesgo

El propio estudio de Almond et al. (2005) muestra que el riesgo de hiponatremia aumenta con la duración de la prueba. Cuanto más tiempo pasa un corredor en movimiento, más oportunidades tiene de beber en cada puesto de avituallamiento y, si sigue la regla de "beber todo lo posible", más fácil es que la ingesta acumulada supere ampliamente sus pérdidas reales de sudor, sobre todo si el ritmo es más lento y, por tanto, la producción de calor metabólico, y con ella la tasa de sudoración, es menor de lo que el corredor cree.

• Cómo se resolvió: la evidencia detrás de la hidratación individualizada

Tras el estudio de Boston, y otros similares en maratones y ultramaratones de distintos países, la comunidad científica del deporte convergió en un cambio de paradigma que quedó recogido en el consenso internacional liderado por Hew-Butler et al. (2015): la recomendación de "beber según un horario fijo" fue sustituida por la de "beber guiándose por la sed" como estrategia principal de prevención de la hiponatremia asociada al ejercicio en la mayoría de los deportistas recreativos. Beber según la sed permite que el propio sistema de regulación osmótica del organismo, mucho más preciso que cualquier tabla genérica, module la ingesta de líquido en función de las pérdidas reales.

La declaración de la National Athletic Trainers' Association (Casa et al., 2000) había avanzado ya en esa dirección años antes, recomendando personalizar los planes de hidratación a partir de la tasa de sudoración individual, estimada de forma sencilla pesándose antes y después de una sesión de entrenamiento representativa: cada kilogramo perdido equivale aproximadamente a un litro de sudor, y esa cifra, junto con el tiempo de la sesión, permite calcular una tasa horaria orientativa de reposición, que debe ajustarse por sed y nunca superar sistemáticamente las pérdidas reales. En pruebas de más de 4 horas, además, se recomienda incluir sodio en la bebida o en la alimentación, precisamente porque el riesgo de diluir el sodio plasmático es mayor cuanto más se prolonga el esfuerzo.

En FHI enseñamos a nuestros alumnos a sustituir las reglas genéricas de hidratación por protocolos individualizados basados en la tasa de sudoración, la duración prevista del esfuerzo y las condiciones ambientales, precisamente porque la evidencia deja claro que no existe una cifra universal de litros por hora que sirva para todos los deportistas.

Aplicaciones prácticas

Para entrenadores y deportistas que quieran aplicar esta lección a partir de mañana, la evidencia disponible sugiere varios pasos concretos:

Estimar la tasa de sudoración individual pesándose sin ropa antes y después de una sesión de entrenamiento de intensidad y duración representativas, sin beber nada de líquido durante la pesada o corrigiendo por el líquido ingerido, para calcular los litros de sudor perdidos por hora.

Sustituir la regla de "beber todo lo posible" por la de beber guiándose por la sed, revisando la sensación de sed en cada punto de avituallamiento en lugar de forzar la ingesta por horario.

En pruebas de más de 4 horas de duración, incluir sodio en la estrategia nutricional, ya sea a través de bebidas isotónicas con sodio, geles con sodio añadido o alimentos salados, para reducir el riesgo de dilución excesiva.

Vigilar especialmente a los corredores más lentos y a quienes terminan la prueba con un peso corporal igual o superior al de salida, ya que es la señal más directa de sobrehidratación documentada en la literatura.

Evitar el uso rutinario de antiinflamatorios no esteroideos antes o durante pruebas largas, ya que se ha asociado con un mayor riesgo de hiponatremia en algunos estudios, al alterar la función renal y la capacidad de excretar el exceso de agua libre.

Educar a los corredores en los síntomas de alarma de la hiponatremia, que incluyen náuseas, hinchazón de manos y pies, confusión y cefalea, y que pueden confundirse fácilmente con los de la deshidratación, lo que lleva al error, potencialmente grave, de tratarlos bebiendo todavía más agua.

Conclusión

El estudio de Almond et al. (2005) en el maratón de Boston es uno de los ejemplos más claros de cómo una recomendación aparentemente prudente, beber todo lo posible para evitar la deshidratación, puede generar un riesgo distinto y, en ocasiones, más grave. La lección que dejó no fue que había que beber menos sin más, sino que la hidratación en el deporte de resistencia debe individualizarse, guiarse por la sed y, en esfuerzos largos, acompañarse de una reposición adecuada de sodio. Dos décadas después, esa lección sigue vigente y sigue sin aplicarse en muchos planes de carrera que todavía recomiendan tablas fijas de litros por hora sin tener en cuenta a quién van dirigidas.

Referencias

Almond, C. S. D., Shin, A. Y., Fortescue, E. B., Mannix, R. C., Wypij, D., Binstadt, B. A., Duncan, C. N., Olson, D. P., Salerno, A. E., Newburger, J. W., y Greenes, D. S. (2005). Hyponatremia among runners in the Boston Marathon. New England Journal of Medicine, 352(15), 1550-1556.

Casa, D. J., Armstrong, L. E., Hillman, S. K., Montain, S. J., Reiff, R. V., Rich, B. S. E., Roberts, W. O., y Stone, J. A. (2000). National Athletic Trainers' Association position statement: Fluid replacement for athletes. Journal of Athletic Training, 35(2), 212-224.

Hew-Butler, T., Rosner, M. H., Fowkes-Godek, S., Dugas, J. P., Hoffman, M. D., Lewis, D. P., Maughan, R. J., Miller, K. C., Montain, S. J., Rehrer, N. J., Roberts, W. O., Rogers, I. R., Siegel, A. J., Stuempfle, K. J., Winger, J., y Verbalis, J. G. (2015). Statement of the third international exercise-associated hyponatremia consensus development conference, Carlsbad, California, 2015. Clinical Journal of Sport Medicine, 25(4), 303-320.

Noakes, T. D., Goodwin, N., Rayner, B. L., Branken, T., y Taylor, R. K. N. (1985). Water intoxication: A possible complication during endurance exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise, 17(3), 370-375.

Sawka, M. N., Burke, L. M., Eichner, E. R., Maughan, R. J., Montain, S. J., y Stachenfeld, N. S. (2007). American College of Sports Medicine position stand: Exercise and fluid replacement. Medicine & Science in Sports & Exercise, 39(2), 377-390.

Javier Ortega

CEO de FHI · Presidente de la Asociación Internacional de Entrenadores Personales (AIEP)