El horario de la toma de hierro importa más que la dosis

Resumen

Un grupo de corredores entrenados tomó la misma dosis de hierro en dos momentos distintos del día y su organismo respondió de forma muy diferente. La explicación no estaba en el suplemento ni en la dosis, sino en una hormona hepática llamada hepcidina. El experimento de McCormick y colaboradores (2019) demostró que el reloj y el entrenamiento condicionan cuánto hierro llega realmente a la sangre, y abrió una pregunta incómoda para cualquier profesional: ¿cuántas intervenciones con hierro fracasan no por estar mal indicadas, sino por estar mal programadas en el tiempo?

El caso: el mismo suplemento, dos horarios, dos resultados

En 2019, un equipo liderado por Rachel McCormick publicó en Medicine and Science in Sports and Exercise un trabajo titulado "The impact of morning versus afternoon exercise on iron absorption in athletes". La pregunta de partida era sencilla y, sin embargo, casi nadie se la había hecho con esa precisión: si un deportista de resistencia tiene que tomar hierro, ¿da igual a qué hora del día lo haga?

Los investigadores hicieron que corredores entrenados realizaran una sesión de ejercicio por la mañana y, en otra ocasión, por la tarde. Tras cada sesión se administró una dosis de hierro marcada con isótopos estables, una técnica que permite medir la absorción fraccional real, es decir, qué proporción del hierro ingerido termina incorporándose al organismo, y no simplemente cuánto se ha tragado. Se midieron además marcadores inflamatorios como la interleucina 6 y las concentraciones de hepcidina.

El resultado fue el que reordena la práctica: aunque el ejercicio elevó tanto la interleucina 6 como la hepcidina en ambas condiciones, el hierro se absorbió mejor cuando se ingirió por la mañana, inmediatamente después de la sesión, dentro de los primeros treinta minutos. Los autores concluyeron que existe una ventana aguda posterior al ejercicio en la que la absorción se mantiene relativamente protegida, y que esa ventana se aprovecha mucho mejor por la mañana que por la tarde.

Un trabajo posterior publicado en The Journal of Nutrition en 2022, sobre corredores y corredoras entrenados, reforzó el mismo mecanismo desde el otro extremo: tras una carrera prolongada, la hepcidina aumentaba y la absorción de hierro procedente de la dieta descendía respecto a una condición de reposo.

El problema: el déficit nutricional más frecuente del deporte, tratado sin criterio temporal

La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más habitual en poblaciones deportivas, con una prevalencia especialmente elevada en mujeres en edad fértil, en atletas de resistencia y en deportistas con dietas de baja densidad de hierro biodisponible. Sus consecuencias no son estéticas ni menores: reducción de la capacidad de transporte de oxígeno, caída del rendimiento aeróbico, fatiga persistente, peor recuperación entre sesiones y alteración de funciones cognitivas e inmunitarias.

La respuesta habitual, tanto en consulta como en la sala, ha sido casi siempre la misma: pautar un suplemento oral y esperar. Y cuando la ferritina no sube, la reacción también suele ser la misma: subir la dosis. El caso de McCormick obliga a plantear una pregunta anterior a la dosis. Si el momento de la toma coincide con el pico de una hormona diseñada precisamente para cerrar la puerta de entrada del hierro, la dosis puede ser correcta y el resultado seguir siendo pobre, con el agravante de que las dosis altas de hierro oral aumentan la intolerancia digestiva y el abandono del tratamiento.

En FHI insistimos en que la suplementación no se evalúa solo por lo que se toma, sino por lo que el organismo es capaz de asimilar en el contexto fisiológico concreto en el que se administra. Esa distinción entre ingesta y biodisponibilidad es la que separa una pauta profesional de una recomendación de mostrador.

Por qué ocurrió: la hepcidina como portero del hierro

La hepcidina es un péptido de origen hepático descrito como el regulador maestro de la homeostasis del hierro. Su mecanismo de acción es notablemente elegante: se une a la ferroportina, la única proteína conocida capaz de exportar hierro desde el interior de la célula hacia el plasma, y provoca su internalización y degradación.

Las consecuencias son directas:

- En el enterocito duodenal, la degradación de la ferroportina impide que el hierro absorbido desde el intestino pase a la circulación. El hierro entra en la célula intestinal, pero no llega a la sangre y se pierde con la descamación del epitelio.

- En el macrófago, bloquea la liberación del hierro reciclado a partir de la destrucción de eritrocitos envejecidos.

- En el hepatocito, limita la movilización de los depósitos.

Es decir, cuando la hepcidina está elevada, el organismo no solo absorbe menos hierro nuevo: también deja de movilizar el que ya tiene. Nemeth y Ganz describieron con detalle esta regulación, que explica por qué las anemias asociadas a inflamación crónica cursan con depósitos aparentemente suficientes y hierro circulante insuficiente.

El ejercicio como señal inflamatoria aguda

La interleucina 6 es una citocina que se libera de forma marcada durante el ejercicio prolongado, en gran medida desde el propio músculo esquelético. Entre sus efectos está la inducción de la transcripción hepática de hepcidina. Por eso, después de una sesión exigente, la hepcidina no permanece estable: sube.

Los trabajos de Peeling y colaboradores describieron esta respuesta y sus implicaciones para la llamada anemia del deportista, integrando tres vías que actúan de forma simultánea:

- La respuesta inflamatoria aguda mediada por interleucina 6, con elevación de hepcidina que alcanza su punto máximo aproximadamente entre tres y seis horas después del ejercicio.

- La hemólisis por impacto repetido, especialmente en carrera, que libera hemoglobina y aporta una señal adicional al sistema.

- Las pérdidas por sudor, por vía gastrointestinal y por hematuria de esfuerzo, cuantitativamente menores pero acumulativas a lo largo de una temporada.

El deportista de resistencia vive por tanto en una paradoja: el mismo estímulo que aumenta su demanda de hierro activa el mecanismo que dificulta su absorción.

El ritmo circadiano que casi nadie tiene en cuenta

A la respuesta aguda al ejercicio se superpone un patrón circadiano. Las concentraciones de hepcidina son más bajas en las primeras horas de la mañana y tienden a incrementarse a lo largo del día. Este dato, aparentemente anecdótico, tiene una consecuencia práctica enorme: una toma de hierro a las nueve de la noche, después de una sesión de tarde, cae simultáneamente en el pico circadiano y en la ventana posterior al ejercicio. Es, literalmente, el peor momento posible.

Cuando se combinan ambos factores, la lógica del hallazgo de McCormick deja de ser sorprendente y se vuelve predecible.

Cómo se resolvió: programar la toma, no solo prescribirla

La evidencia disponible converge en un conjunto de decisiones que no cuestan dinero y que multiplican el rendimiento de la misma dosis.

Confirmar antes de suplementar. Clénin y colaboradores, en su revisión sobre deficiencia de hierro en el deporte, y Sim y colaboradores, en su revisión narrativa sobre consideraciones del hierro en el deportista, coinciden en que la intervención debe partir de una analítica y no de una sospecha. El metaanálisis de Burden y colaboradores en el British Journal of Sports Medicine mostró que el tratamiento con hierro mejora los indicadores de estatus férrico en deportistas de resistencia con déficit sin anemia, pero que el beneficio sobre el rendimiento no es automático ni universal. Suplementar a quien no lo necesita no es neutro: el exceso de hierro tiene riesgos.

Adelantar la toma a la mañana. Es el momento del día con menor concentración de hepcidina y, según los datos de McCormick, el que ofrece mejor absorción cuando la ingesta se produce en los treinta minutos posteriores al ejercicio matinal.

Evitar la ventana de tres a seis horas posteriores a una sesión exigente. Es el intervalo en el que la hepcidina alcanza su máximo tras el estímulo.

Revisar la frecuencia de dosificación. Los ensayos de Stoffel y colaboradores publicados en The Lancet Haematology mostraron que administrar hierro oral en días alternos, en dosis única matutina, mejora la absorción fraccional frente a la administración diaria o al fraccionamiento en dos tomas, precisamente porque una dosis eleva la hepcidina durante las horas siguientes y penaliza la siguiente toma. Menos tomas, mejor aprovechadas.

Cuidar la matriz de la comida. El ácido ascórbico favorece la absorción del hierro no hemo; los polifenoles del té y el café, los fitatos de cereales integrales y legumbres, y el calcio la reducen. Separar la toma del café de media mañana es una intervención de coste cero.

Tratar la causa, no solo el síntoma. Si el origen del déficit es una baja disponibilidad energética, una dieta pobre en hierro biodisponible o un volumen de impacto excesivo, el suplemento es un parche. Desde FHI defendemos que el profesional debe intervenir sobre el patrón que genera el problema y derivar al médico cuando el cuadro excede su competencia.

Aplicaciones prácticas

Para nutricionistas, entrenadores y deportistas, la traducción operativa del caso es la siguiente:

- Solicitar valoración médica y analítica con ferritina, hemoglobina, saturación de transferrina y un marcador inflamatorio antes de pautar nada. La ferritina aislada puede estar falsamente elevada en presencia de inflamación.

- Cuando esté indicada la suplementación, programarla por la mañana, preferentemente en los treinta minutos posteriores a la sesión matinal o, si no hay entrenamiento, en ayunas o con un desayuno pobre en inhibidores.

- Acompañar la toma de una fuente de vitamina C y separarla al menos una hora del café, el té y los lácteos.

- Evitar sistemáticamente la toma en las tres a seis horas siguientes a sesiones largas o de alta intensidad.

- Valorar con el equipo médico la pauta en días alternos frente a la diaria, especialmente en deportistas con intolerancia digestiva.

- En atletas de carrera con hemólisis por impacto, revisar calzado, superficie y distribución del volumen de impacto dentro de la semana.

- Reevaluar a las ocho o doce semanas con analítica, no con sensaciones.

- Registrar el horario real de la toma en el seguimiento. Si el estatus férrico no mejora, el primer sospechoso no debe ser la dosis, sino el momento.

Conclusión

El experimento de McCormick no descubrió un suplemento nuevo ni una dosis mágica. Descubrió algo más incómodo y más útil: que el mismo hierro, en la misma persona, rinde de forma distinta según el momento en que entra en el organismo. La hepcidina convierte la absorción de hierro en una ventana que se abre y se cierra siguiendo un ritmo circadiano y la respuesta inflamatoria al ejercicio, y el profesional que ignora esa ventana está compitiendo contra la fisiología de su propio cliente.

La moraleja es extensible a casi toda la nutrición deportiva: prescribir es solo la mitad del trabajo. La otra mitad es decidir cuándo. En un déficit tan prevalente como el de hierro, esa segunda mitad puede ser la diferencia entre una temporada recuperada y meses de tratamiento sin resultados.

Referencias

Burden, R. J., Morton, K., Richards, T., Whyte, G. P., & Pedlar, C. R. (2015). Is iron treatment beneficial in iron-deficient but non-anaemic (IDNA) endurance athletes? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 49(21), 1389-1397.

Clénin, G., Cordes, M., Huber, A., Schumacher, Y. O., Noack, P., Scales, J., & Kriemler, S. (2015). Iron deficiency in sports: definition, influence on performance and therapy. Swiss Medical Weekly, 145, w14196.

McCormick, R., Moretti, D., McKay, A. K. A., Laarakkers, C. M., Vanswelm, R., Trinder, D., Cox, G. R., Zimmermann, M. B., Sim, M., Goodman, C., Dawson, B., & Peeling, P. (2019). The impact of morning versus afternoon exercise on iron absorption in athletes. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(10), 2147-2155.

Nemeth, E., & Ganz, T. (2006). Regulation of iron metabolism by hepcidin. Annual Review of Nutrition, 26, 323-342.

Peeling, P., Dawson, B., Goodman, C., Landers, G., & Trinder, D. (2008). Athletic induced iron deficiency: new insights into the role of inflammation, cytokines and hormones. European Journal of Applied Physiology, 103(4), 381-391.

Sim, M., Garvican-Lewis, L. A., Cox, G. R., Govus, A., McKay, A. K. A., Stellingwerff, T., & Peeling, P. (2019). Iron considerations for the athlete: a narrative review. European Journal of Applied Physiology, 119(7), 1463-1478.

Stoffel, N. U., Cercamondi, C. I., Brittenham, G., Zeder, C., Geurts-Moespot, A. J., Swinkels, D. W., Moretti, D., & Zimmermann, M. B. (2017). Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and given as single morning doses vs. twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. The Lancet Haematology, 4(11), e524-e533.

Thomas, D. T., Erdman, K. A., & Burke, L. M. (2016). Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: nutrition and athletic performance. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 116(3), 501-528.

A prolonged bout of running increases hepcidin and decreases dietary iron absorption in trained female and male runners (2022). The Journal of Nutrition. https://jn.nutrition.org/article/S0022-3166(22)00723-4/fulltext

Peeling, P., & McKay, A. K. A. Contemporary approaches to the identification and treatment of iron deficiency in athletes. Sports Science Exchange, Gatorade Sports Science Institute. https://www.gssiweb.org/sports-science-exchange/article/contemporary-approaches-to-the-identification-and-treatment-of-iron-deficiency-in-athletes

Javier Ortega

CEO de FHI · Presidente de la Asociación Internacional de Entrenadores Personales (AIEP)